Af Psyko­log Pia Calle­sen, Center for Kogni­tiv Terapi og Super­vi­sion (CEKTOS), Køben­havn og Næst­ved, www.cektos.dk

Hvad virker mod OCD?

Kogni­tiv adfærds­te­rapi, meta-kogni­tiv terapi og mind­ful­ness mod OCD
Op imod 3 % af danskere lider af OCD – en fryg­te­lig inva­li­de­rende sygdom der hæmmer livskva­li­te­ten og bety­der, at mange daglige timer går til tvang­stan­ker og/eller tvangs­hand­lin­ger. Kogni­tiv terapi eller kogni­tiv adfærds­te­rapi har vist sig at være særde­les effek­tiv mod OCD.

Kognitiv Adfærdsterapi

I kogni­tiv adfærds­te­rapi mod OCD arbej­des der med indhol­det af tanker. Tera­pien består af en kombi­na­tion af meto­der, der både går ud på at nærme sig de situ­a­tio­ner eller objek­ter, der frem­kal­der angst og udfor­dre indhol­det af tanker (adfærds­o­ri­en­te­rede og kogni­tive meto­der). F.eks. omstruk­tu­re­res OCD over­be­vis­nin­gerne vha. Sokra­tisk dialog og adfærds­eks­pe­ri­men­ter.

Sokra­tisk dialog bety­der, at tera­pe­u­ten stil­ler udfor­skende spørgs­mål, der udfor­drer klien­tens verdens­syn. Et eksem­pel herpå kunne være en OCD-klient, der er over­be­vist om, at enhver fysisk kontakt til kvin­der kan gøre dem gravide” blive udfor­dret på logisk vis og tera­pe­u­ten og klien­ten vil i fælles­skab opstille adfærds­eks­pe­ri­men­ter, der kan afprøve/teste denne over­be­vis­ning. Den kogni­tive del af tera­pien består altså af at udfor­dre indhol­det af tanker. Mange perso­ner med tvang­stan­ker er over­be­vi­ste om, at deres tanker siger noget om dem som menne­sker. De er over­be­vi­ste om at f.eks. pædo­file tanker er et tegn på vedkom­mende er pædo­fil. I sådanne tilfælde under­sø­ger og afprø­ver klien­ten og tera­pe­u­ten i fælles­skab nye fortolk­nings­mu­lig­he­der f.eks. at ”tanker ikke er farlige og at de ikke siger noget om perso­nens seksu­a­li­tet”. Det er deri­mod angsten for angsten (tankerne), der får dem til at komme igen og igen. Mange forsø­ger, at skubbe bestemte tanker ud af deres bevidst­hed, f.eks. ”Jeg må ikke tænke pædo­file tanker”, men som der typisk sker når man fortæl­ler sig selv, at man ikke må have bestemte tanker, ja, så kommer de!

Demon­stra­tion: Hvis jeg feks. beder dig, læse­ren, om IKKE at tænke på lyse­røde elefan­ter, du må under INGEN omstæn­dig­he­der tænke på lyse­røde elefan­ter…

Hvad sker der så?

Der vil sikkert være mange lyse­røde elefan­ter i dit hoved lige nu. Sådanne adfærds­eks­pe­ri­men­ter er med til at få en ny tilgang til tanke­pro­ces­ser. Alle slags tanker kan fore­komme hos alle, men det er måden man forhol­der sig til dem på, der er afgø­rende.

Udover adfærds­eks­pe­ri­men­ter består de adfærds­o­ri­en­te­rede meto­der af, at tera­pe­u­ten og klien­ten i fælles­skab grad­vist konfron­te­rer klien­tens angst (ekspo­ne­ring) og mini­mere sikker­heds­ad­færd. Sikker­heds­ad­færd består af forskel­lig adfærd og ritu­a­ler, der har til hensigt at dulme angst og uro. Eksemp­ler på sikker­heds­ad­færd: Undgå­else, vaske/rense (f.eks. hånd­vask), tjekke, tælle, ”hjer­nevride” (f.eks. at skulle huske begi­ven­he­der eller modbe­vise kata­stro­fe­tan­ker). Sikker­heds­ad­færd funge­rer som en slags vedli­ge­hol­dende meka­nisme i forhold til angsten.

En god meta­for for virk­nin­gen af sikker­heds­ad­færd er histo­rien om Manden i Toget:

  • ”Fore­stil dig at du er på vej i toget fra Køben­havn til Jylland. Plud­se­lig ser du en mand stå  henne ved vinduet i toget. Manden står og kaster papirstyk­ker ud af vinduet. Du går hen  ham og er meget nysger­rig. Du kan ikke lade være med at spørge hvor­for han står og kaster papirstyk­ker ud af vinduet. Han svarer ”For at undgå elefan­ter på skin­nerne”. Du ser undrende på ham og konsta­te­rer, at der jo slet kke er nogle elefan­ter på skin­nerne. ”Lige præcis,” svarer han, ”det er jo pga. papi­ret!”

Histo­rien udtryk­ker hvor­dan sikker­heds­ad­færd eller tvangs­hand­lin­ger virker. Manden er over­be­vist om, at han er nødt til at smide papir ud af vinduet for at undgå kata­stro­fen. Denne over­be­vis­ning vedli­ge­hol­des og styr­kes nu mere han ”fodre den” med papir­kast. Man kan tænke på OCD som et lille uhyre som lever af sikker­heds­ad­færd. Tvangs­hand­lin­gerne vedli­ge­hol­der og fodrer OCD-uhyret som vokser sig stadigt større og truer med kata­strofe-tanker, hvis ikke den får sin sikker­heds­ad­færd. Kata­stro­fe­tan­ker kan f.eks. være, at man ”går i hund­ene”, ”ens nærme­ste dør eller kommer alvor­ligt til skade”, ”bliver sinds­syg” eller ”for evigt dybt depri­me­ret”. I kogni­tiv terapi ”udsu­l­tes” OCD -uhyret ved grad­vist at mini­mere sikker­heds­ad­fær­den, så uhyret tilsidst består af en afma­gret spin­kel stemme. Hvis man f.eks. er bange for at få farlige bakte­rier på sig, vil man ved grad­vist og vedva­rende at nærme sig bakte­ri­e­fyldte situ­a­tio­ner og ikke lave sikker­heds­ad­færd (f.eks. hånd­vask) udsu­lte OCD-uhyret og til sidst være upåvir­ket af situ­a­tio­nen. Denne ekspo­ne­rings­pro­ces sker natur­lig­vis i små skridt, i klien­tens eget tempo og grad­vist i samar­bejde med psyko­lo­gen.

Metakognitiv terapi

Metakog­ni­tion bety­der ”erken­delse om erken­del­sen”, dvs. menne­skers bevid­ste viden om, hvor­dan deres egne tanke­pro­ces­ser funge­rer, hvilke stærke og svage sider disse har osv. Ny forsk­ning fra Manche­ster viser, at menne­sker med OCD har mange metakog­ni­tive anta­gel­ser om hvil­ken funk­tion deres tanke­pro­ces­ser har for dem. Metakog­ni­tiv terapi hand­ler ikke om indhol­det af tankerne, men mere anta­gel­ser om selve proces­sen (dvs. tanker om det at tænke). Forsk­nin­gen viser, at perso­ner med tvang­stan­ker har posi­tive og nega­tive metakog­ni­tive anta­gel­ser om deres tvang­stan­ker. Eksemp­ler på metakog­ni­tive anta­gel­ser:

Posi­tive metakog­ni­tive anta­gel­ser:

  • ”Det er vigtigt at  gennemtænke ALT hvad der skete i forti­den for at undgå fejl i frem­ti­den”
  • ”Bestemte tanker beskyt­ter mig mod fare”
  • ”Jeg er nødt til at kontrol­lere mine tanker for at bevare kontrol­len over mit sind”
  • ”Hvis jeg foku­se­rer på frem­ti­dige fare i tankerne, så er jeg godt forbe­redt”

Nega­tive metakog­ni­tive anta­gel­ser:

  • ”Bestemte tanker er farlige”
  • ”Jeg skal ”vride hjer­nen” ellers sker der fryg­te­lige ting”
  • ”Hvis jeg tænker pædofile/homoseksuelle/voldelige tanker bety­der det, at jeg vil gøre det”
  • ”Tanker er farlige – jeg kan blive sinds­syg af dem”
  • ”Mine tanker er ikke normale”
  • ”Jeg kan ikke kontrol­lere mine tvang­stan­ker”

I tera­pien udfor­dres sådanne posi­tive og nega­tive metakog­ni­tive anta­gel­ser ved hjælp af adfærds­eks­pe­ri­men­ter, hvor klien­ten og psyko­lo­gen i fælles­skab afprø­ver nye tilgange til sig selv, andre og verden. Adfærds­eks­pe­ri­men­ter plan­læg­ges udfra en grun­dig analyse af de indi­vi­du­elle anta­gel­ser forskel­lige menne­sker kan have om deres tanke­pro­ces­ser. Mange perso­ner med OCD har et ambi­va­lent forhold til deres tanke­pro­ces­ser: en del af dem synes at der er fordele forbun­det med deres grub­le­rier og gennem­gang af f.eks. forti­den. De er delvist over­be­vi­ste om, at deres tanke­virk­som­hed er med til at beskytte dem selv eller deres nærme­ste mod sygdom eller ulykke. Denne anta­gelse bety­der natur­lig­vis, at mange bruger mange timer om dagen på at ”vride hjer­nen” , gruble eller bekymre sig. Forsk­nin­gen har dog vist at nu mere indre fokus man har (dvs. opmærk­som­hed på indhol­det af sine tanker, f.eks. diskus­sio­ner med sig selv), jo mere depres­siv og angst bliver man. Samti­dig med at perso­ner med OCD har posi­tive over­be­vis­nin­ger om deres tanke­virk­som­hed er de klar over at den koster dem ufat­te­lige mæng­der tid og kræf­ter som hindrer dem i at leve et ”normalt liv” – dvs. De har både posi­tive og nega­tive over­be­vis­nin­ger om deres tanke­ak­ti­vi­tet og denne ambi­va­lens er i sig selv en del af proble­met  (hvis perso­nen var ubetin­get glad for sine mange timers grub­len, mentale sikker­heds­stra­te­gier og tankevrid­ning ville han/hun jo ikke opsøge behand­ling!)

Mindfulness mod OCD

I stedet for at invol­vere sig i indhol­det af tanker, har ny forsk­ning vist, at en ”mind­ful­ness-tilgang” til sine tanker mind­sker angst, depres­sion og OCD. Mind­ful­ness medi­ta­tion og træning har en særlig posi­tiv effekt på de neuro­ke­mi­ske proces­ser i hjer­nen, der vedli­ge­holde depres­sion og angst. Under­sø­gel­ser har vist, at regel­mæs­sig mind­ful­ness træning i visse tilfælde fore­byg­ger både angst, depres­sion og ikke mindst OCD.

I stedet for at ændre indhol­det (omstruk­tu­rere) indhol­det af tanker, som man gør i kogni­tiv terapi, vil man i mind­ful­nessba­se­ret kogni­tiv terapi træne accept af tanker, følel­ser og krop­s­lige fornem­mel­ser. Accep­ten bety­der, at angsten dulmes og tvang­stan­kerne afta­ger. Perso­ner med tvang­stan­ker kan have speci­elt god gavn af at træne mind­ful­ness teknik­ker, idet de mange grub­le­rier og tvangs­præ­gede ritu­a­ler vedli­ge­hol­der OCD’en.

Mind­ful­ness bety­der at være tilstede i nu’et fra øjeblik til øjeblik uden at dømme og uden at vurdere tanker, følel­ser og krop­s­lige fornem­mel­ser. Mind­ful­ness er en bestemt bevidst­heds­til­stand, hvor man lærer at styrke opmærk­som­he­den og give slip på kontrol­len. Herved afta­ger grub­le­rier, tilba­ge­ven­dende stress, depres­sion og OCD.

Ved hjælp af mind­ful­ness teknik­ker kan klien­ter med OCD grad­vist ekspo­ne­res for angst­frem­kal­dende tanker og heref­ter mini­mere sikker­heds­stra­te­gi­erne. Dette redu­ce­rer angst og OCD.

Mind­ful­ness træning bruges typisk som supple­ment til de øvrige kogni­tive og metakog­ni­tive meto­der. F.eks. kan det bruges når klien­ten og tera­pe­u­ten i fælles­skab har fundet frem til at mentale sikker­heds­stra­te­gier som f.eks. ”hjer­nevrid­ning” har flere ulem­per end fordele. Anven­del­sen af de forskel­lige meto­der afgø­res efter nøje vurde­ring af den kogni­tive psyko­log i forhold til de indi­vi­du­elle OCD-symp­to­mer.