Af Psykolog Pia Callesen, Center for Kognitiv Terapi og Supervision (CEKTOS), København og Næstved, www.cektos.dk
Hvad virker mod OCD?
Kognitiv adfærdsterapi, meta-kognitiv terapi og mindfulness mod OCD
Op imod 3 % af danskere lider af OCD – en frygtelig invaliderende sygdom der hæmmer livskvaliteten og betyder, at mange daglige timer går til tvangstanker og/eller tvangshandlinger. Kognitiv terapi eller kognitiv adfærdsterapi har vist sig at være særdeles effektiv mod OCD.
Kognitiv Adfærdsterapi
I kognitiv adfærdsterapi mod OCD arbejdes der med indholdet af tanker. Terapien består af en kombination af metoder, der både går ud på at nærme sig de situationer eller objekter, der fremkalder angst og udfordre indholdet af tanker (adfærdsorienterede og kognitive metoder). F.eks. omstruktureres OCD overbevisningerne vha. Sokratisk dialog og adfærdseksperimenter.
Sokratisk dialog betyder, at terapeuten stiller udforskende spørgsmål, der udfordrer klientens verdenssyn. Et eksempel herpå kunne være en OCD-klient, der er overbevist om, at enhver fysisk kontakt til kvinder kan gøre dem gravide” blive udfordret på logisk vis og terapeuten og klienten vil i fællesskab opstille adfærdseksperimenter, der kan afprøve/teste denne overbevisning. Den kognitive del af terapien består altså af at udfordre indholdet af tanker. Mange personer med tvangstanker er overbeviste om, at deres tanker siger noget om dem som mennesker. De er overbeviste om at f.eks. pædofile tanker er et tegn på vedkommende er pædofil. I sådanne tilfælde undersøger og afprøver klienten og terapeuten i fællesskab nye fortolkningsmuligheder f.eks. at ”tanker ikke er farlige og at de ikke siger noget om personens seksualitet”. Det er derimod angsten for angsten (tankerne), der får dem til at komme igen og igen. Mange forsøger, at skubbe bestemte tanker ud af deres bevidsthed, f.eks. ”Jeg må ikke tænke pædofile tanker”, men som der typisk sker når man fortæller sig selv, at man ikke må have bestemte tanker, ja, så kommer de!
Demonstration: Hvis jeg feks. beder dig, læseren, om IKKE at tænke på lyserøde elefanter, du må under INGEN omstændigheder tænke på lyserøde elefanter…
Hvad sker der så?
Der vil sikkert være mange lyserøde elefanter i dit hoved lige nu. Sådanne adfærdseksperimenter er med til at få en ny tilgang til tankeprocesser. Alle slags tanker kan forekomme hos alle, men det er måden man forholder sig til dem på, der er afgørende.
Udover adfærdseksperimenter består de adfærdsorienterede metoder af, at terapeuten og klienten i fællesskab gradvist konfronterer klientens angst (eksponering) og minimere sikkerhedsadfærd. Sikkerhedsadfærd består af forskellig adfærd og ritualer, der har til hensigt at dulme angst og uro. Eksempler på sikkerhedsadfærd: Undgåelse, vaske/rense (f.eks. håndvask), tjekke, tælle, ”hjernevride” (f.eks. at skulle huske begivenheder eller modbevise katastrofetanker). Sikkerhedsadfærd fungerer som en slags vedligeholdende mekanisme i forhold til angsten.
En god metafor for virkningen af sikkerhedsadfærd er historien om Manden i Toget:
- ”Forestil dig at du er på vej i toget fra København til Jylland. Pludselig ser du en mand stå henne ved vinduet i toget. Manden står og kaster papirstykker ud af vinduet. Du går hen ham og er meget nysgerrig. Du kan ikke lade være med at spørge hvorfor han står og kaster papirstykker ud af vinduet. Han svarer ”For at undgå elefanter på skinnerne”. Du ser undrende på ham og konstaterer, at der jo slet kke er nogle elefanter på skinnerne. ”Lige præcis,” svarer han, ”det er jo pga. papiret!”
Historien udtrykker hvordan sikkerhedsadfærd eller tvangshandlinger virker. Manden er overbevist om, at han er nødt til at smide papir ud af vinduet for at undgå katastrofen. Denne overbevisning vedligeholdes og styrkes nu mere han ”fodre den” med papirkast. Man kan tænke på OCD som et lille uhyre som lever af sikkerhedsadfærd. Tvangshandlingerne vedligeholder og fodrer OCD-uhyret som vokser sig stadigt større og truer med katastrofe-tanker, hvis ikke den får sin sikkerhedsadfærd. Katastrofetanker kan f.eks. være, at man ”går i hundene”, ”ens nærmeste dør eller kommer alvorligt til skade”, ”bliver sindssyg” eller ”for evigt dybt deprimeret”. I kognitiv terapi ”udsultes” OCD -uhyret ved gradvist at minimere sikkerhedsadfærden, så uhyret tilsidst består af en afmagret spinkel stemme. Hvis man f.eks. er bange for at få farlige bakterier på sig, vil man ved gradvist og vedvarende at nærme sig bakteriefyldte situationer og ikke lave sikkerhedsadfærd (f.eks. håndvask) udsulte OCD-uhyret og til sidst være upåvirket af situationen. Denne eksponeringsproces sker naturligvis i små skridt, i klientens eget tempo og gradvist i samarbejde med psykologen.
Metakognitiv terapi
Metakognition betyder ”erkendelse om erkendelsen”, dvs. menneskers bevidste viden om, hvordan deres egne tankeprocesser fungerer, hvilke stærke og svage sider disse har osv. Ny forskning fra Manchester viser, at mennesker med OCD har mange metakognitive antagelser om hvilken funktion deres tankeprocesser har for dem. Metakognitiv terapi handler ikke om indholdet af tankerne, men mere antagelser om selve processen (dvs. tanker om det at tænke). Forskningen viser, at personer med tvangstanker har positive og negative metakognitive antagelser om deres tvangstanker. Eksempler på metakognitive antagelser:
Positive metakognitive antagelser:
- ”Det er vigtigt at gennemtænke ALT hvad der skete i fortiden for at undgå fejl i fremtiden”
- ”Bestemte tanker beskytter mig mod fare”
- ”Jeg er nødt til at kontrollere mine tanker for at bevare kontrollen over mit sind”
- ”Hvis jeg fokuserer på fremtidige fare i tankerne, så er jeg godt forberedt”
Negative metakognitive antagelser:
- ”Bestemte tanker er farlige”
- ”Jeg skal ”vride hjernen” ellers sker der frygtelige ting”
- ”Hvis jeg tænker pædofile/homoseksuelle/voldelige tanker betyder det, at jeg vil gøre det”
- ”Tanker er farlige – jeg kan blive sindssyg af dem”
- ”Mine tanker er ikke normale”
- ”Jeg kan ikke kontrollere mine tvangstanker”
I terapien udfordres sådanne positive og negative metakognitive antagelser ved hjælp af adfærdseksperimenter, hvor klienten og psykologen i fællesskab afprøver nye tilgange til sig selv, andre og verden. Adfærdseksperimenter planlægges udfra en grundig analyse af de individuelle antagelser forskellige mennesker kan have om deres tankeprocesser. Mange personer med OCD har et ambivalent forhold til deres tankeprocesser: en del af dem synes at der er fordele forbundet med deres grublerier og gennemgang af f.eks. fortiden. De er delvist overbeviste om, at deres tankevirksomhed er med til at beskytte dem selv eller deres nærmeste mod sygdom eller ulykke. Denne antagelse betyder naturligvis, at mange bruger mange timer om dagen på at ”vride hjernen” , gruble eller bekymre sig. Forskningen har dog vist at nu mere indre fokus man har (dvs. opmærksomhed på indholdet af sine tanker, f.eks. diskussioner med sig selv), jo mere depressiv og angst bliver man. Samtidig med at personer med OCD har positive overbevisninger om deres tankevirksomhed er de klar over at den koster dem ufattelige mængder tid og kræfter som hindrer dem i at leve et ”normalt liv” – dvs. De har både positive og negative overbevisninger om deres tankeaktivitet og denne ambivalens er i sig selv en del af problemet (hvis personen var ubetinget glad for sine mange timers grublen, mentale sikkerhedsstrategier og tankevridning ville han/hun jo ikke opsøge behandling!)
Mindfulness mod OCD
I stedet for at involvere sig i indholdet af tanker, har ny forskning vist, at en ”mindfulness-tilgang” til sine tanker mindsker angst, depression og OCD. Mindfulness meditation og træning har en særlig positiv effekt på de neurokemiske processer i hjernen, der vedligeholde depression og angst. Undersøgelser har vist, at regelmæssig mindfulness træning i visse tilfælde forebygger både angst, depression og ikke mindst OCD.
I stedet for at ændre indholdet (omstrukturere) indholdet af tanker, som man gør i kognitiv terapi, vil man i mindfulnessbaseret kognitiv terapi træne accept af tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Accepten betyder, at angsten dulmes og tvangstankerne aftager. Personer med tvangstanker kan have specielt god gavn af at træne mindfulness teknikker, idet de mange grublerier og tvangsprægede ritualer vedligeholder OCD’en.
Mindfulness betyder at være tilstede i nu’et fra øjeblik til øjeblik uden at dømme og uden at vurdere tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Mindfulness er en bestemt bevidsthedstilstand, hvor man lærer at styrke opmærksomheden og give slip på kontrollen. Herved aftager grublerier, tilbagevendende stress, depression og OCD.
Ved hjælp af mindfulness teknikker kan klienter med OCD gradvist eksponeres for angstfremkaldende tanker og herefter minimere sikkerhedsstrategierne. Dette reducerer angst og OCD.
Mindfulness træning bruges typisk som supplement til de øvrige kognitive og metakognitive metoder. F.eks. kan det bruges når klienten og terapeuten i fællesskab har fundet frem til at mentale sikkerhedsstrategier som f.eks. ”hjernevridning” har flere ulemper end fordele. Anvendelsen af de forskellige metoder afgøres efter nøje vurdering af den kognitive psykolog i forhold til de individuelle OCD-symptomer.